блокировка экрана
градиент




Серологическая диагностика сифилиса: как находят антитела к treponema pallidum

Диагностика сифилиса — это очень сложный процесс, а серологические тесты (тесты по сыворотке крови) — его основа. Без них диагностики сифилиса не было бы на том уровне, на котором она есть сейчас: скрининги (массовые обследования населения), контроль эффективности лечения, диагностика сифилиса в скрытом и позднем периодах — все это заслуга серологических тестов.


 

 

Серологическая диагностика сифилиса — суть метода

Серологическая диагностика сифилиса

Серология — это наука, изучающая сыворотку крови. Все серологические тесты основаны на иммунных реакциях в сыворотке крови: иммунные белки-защитники (антитела) соединяются с белками-микробов (антигенами) и происходит реакция, в результате которой антигены микробов нейтрализуются.

Эти реакции заложены в нас природой: человеческий организм никогда не оставляет без внимания вторжение микробов на свою территорию — в крови сразу вырабатываются антитела.

Эти антитела «атакуют» микробы и, если не уничтожают болезнь, то хотя бы замедляют ее развитие.

Так происходит и с сифилисом: когда бледная трепонема попадает внутрь организма, для борьбы с ней вырабатываются антитела, которые не дают болезни молниеносно захватить организм.

В результате заболевание растягивается на долгие годы.

Эти защитные реакции организма ученые научились использовать для диагностики сифилиса и других инфекционных болезней. Специалист берет кровь человека, в которой, возможно, имеются антитела, добавляет в нее взвесь микробов (или их антигенов) и наблюдает — произошла реакция или нет:

  • если произошла, значит в крови уже имеются эти антитела и, соответственно, человек болен;
  • если нет — то и антител в наличии нет, и человек считается здоровым.

Однако в диагностике сифилиса все не так однозначно, и диагноз никогда не ограничивается результатом только одного теста. Чтобы понять, отчего зависят результаты серологических тестов, и почему нельзя поставить диагноз только по одному из них, надо разобраться в том, что такое антитела, когда они появляются и какими бывают.

Антитела к Тreponema Pallidum: IgM IgA IgG – что это такое

Антитела к Тreponema Pallidum (антипаллидум антитела) — это антитела, вырабатываемые организмом для борьбы с бледной трепонемой. По-другому они называются иммуноглобулины и обозначаются как IgM, IgA или IgG.

Это белки крови, которые определяют «серологический сифилис»: инфекцию в крови или ее следы после излечения. Каждый из этих белков имеет разное строение, назначение и несет в себе определенную информацию.

IgM, IgA, IgG сифилис
Структурное изображение антител

IgA (иммуноглобулины класса А) — это ранние антитела, которые отвечают за местный иммунитет (защитную систему, которая реагирует на вторжение инфекции в конкретную область организма). Ранние антитела в большом количестве выделяются на слизистых оболочках ротовой полости, дыхательного тракта, кишечника, и в меньшем — в крови. Они появляются раньше других (в первые недели после заражения) и служат показателем активно текущего инфекционного процесса. Для диагностики сифилиса они применяются довольно редко, т.к. не являются специфичными (реагируют не только на бактерию трепонемы).

IgM (иммуноглобулины класса М) — это ранние антитела, которые отвечают за общий иммунитет (универсальную защитную систему организма). Эти антитела являются крупными и слабоспецифичными — эдакий «недоработанный материал». Спеша защититься от вторжения, организм не тратит время на изготовку белков, которые были бы предназначены исключительно для борьбы с трепонемой — он просто «бросает в бой» первое, что успевает сделать.

Первые IgM вырабатываются спустя 2 недели после заражения, однако обычные скрининговые тесты начинают распознавать их не раньше пятой–шестой недели (т.е. спустя 1-2 недели после появления твердого шанкра).

Эти белки вырабатываются на протяжении первичного и вторичного периодов сифилиса, на третичном же периоде они постепенно исчезают. IgM говорят о том, что болезнь находится в активной стадии, и исчезают после проведенного лечения. Однако у некоторых людей они могут сохраняться и до 1–1,5 лет после излечения.

IgG (иммуноглобулины класса G) — это поздние антитела, которые также отвечают за общий иммунитет. Они обладают меньшими размерами и являются более специфичными (лучше подготовленными к уничтожению трепонемы), чем IgM.

Впервые IgG появляются через 4–5 недель после заражения, и по мере увеличения их титра (концентрации в крови), они становятся видны в обычных анализах — через 7–8 недель после заражения (т.е. через 3–4 недели после появления твердого шанкра).

Эти белки организм «запоминает» и выделяет еще долгое время после проведенного лечения. У большинства переболевших — в течение нескольких лет, а у некоторых людей — даже в течение всей жизни. Однако эти антитела не дают полноценной защиты — после выздоровления повторное заражение сифилисом все равно остается возможным. Подробнее о повторном заражении читайте в статье «Лечится ли сифилис раз и навсегда».

Если проводить исследование на антитела каждого класса по-отдельности (например, с помощью высокоточного теста ИФА), то полученные положительные результаты можно истолковать следующим образом:

  • IgA — ранний сифилис, заражение произошло недавно (менее двух недель);
  • IgA и IgM — ранний сифилис, заражение произошло недавно (менее четырех недель);
  • IgA, IgМ и IgG — ранний сифилис, заражение произошло более четырех недель назад;
  • IgG — поздний сифилис (более 2–4 лет) или успешно пролеченный сифилис.

 

В первую очередь организм вырабатывает антитела IgA. Позже появляются IgM, а самыми последними организм производит IgG – они остаются в крови еще долго после выздоровления.

Серопозитивные и серонегативные периоды сифилиса

По симптомам сифилис разделяется на первичный, вторичный и третичный. По анализам же серологических реакций — на серопозитивный и серонегативный.

  • В первичном периоде сифилиса, когда на коже появляется твердый шанкр, иммунитет только набирает свою силу, и в первые недели анализы крови на сифилис будут отрицательными. Этот период называют ранним серонегативным сифилисом. Когда же результаты анализов становятся положительными, ставится диагноз: ранний серопозитивный сифилис.
  • Во вторичном периоде иммунный ответ (реакция защитной системы на болезнь) находится в разгаре, и все анализы становятся положительными — сифилис является серопозитивным.
  • В третичном периоде заболевания постепенно исчезают антитела IgM и остаются IgG — в этот период сифилис может остаться серопозитивными только по трепонемным тестам (тестам, в которых для получения результатов используется материал бледной трепонемы).
  • После выздоровления в организме могут некоторое время оставаться IgM и IgG. Длительное сохранение IgG считается нормой и не требует лечения, а вот длительное сохранение IgM является патологией (ненормальным состоянием) и обозначается, как «серорезистентный сифилис».

Трепонемные vs нетрепонемные серологические тесты

Все серологические тесты разделяют на трепонемные и нетрепонемые.

Нетрепонемные тесты реагируют на неспецифичные антитела в крови (преимущественно — IgM и часть IgG). Их проводят с аналогом трепонемного антигена, но не с самой трепонемой — каридиолипиновым антигеном. Это значительно снижает стоимость тестов, но повышает количество ложноотрицательных результатов. Такие тесты проводят, в основном, для скрининга населения.

К нетрепонемным тестам, применяемым на данный момент в России, относятся:

Серьезное преимущество нетрепонемных тестов над трепонемными — это возможность проводить количественную оценку антител в организме (определение титра) и, соответственно, контролировать эффективность лечения.

Трепонемные тесты проводятся со специфичными антигенами и реагируют на специфичные антитела (то есть именно на саму бледную трепонему). Преимущественно это IgG и частично — IgM, однако наиболее точные из трепонемных тестов «видят» оба вида белков — и IgG, и IgM.

Поэтому такие тесты дают большую точность по сравнению с нетрепонемными, но стоят значительно дороже. Из-за этого трепонемные тесты проводятся, в основном, для подтверждения результатов нетрепонемных.

К трепонемным тестам, наиболее часто применяемым в России, относятся:

  • РПГА — реакция пассивной гемагглютинации;
  • РИФ — реакция иммунофлуоресценции;
  • ИФА — имунноферментный анализ;
  • Иммуноблоттинг.

РПГА и РИФ реагируют на IgG и IgM в сумме (суммарные антитела), однако подвид РИФ — «РИФ абс.» может выявлять отдельно IgM.

ИФА может определять антитела к treponema pallidum суммарные, а также отдельно IgM, IgG и даже IgA.

Иммуноблоттинг — наиболее высокоточный тест. Он определяет не только IgM и IgG, но и подклассы IgG для разных антигенов бледной трепонемы. Такой углубленный подход к диагностике сифилиса редко используется в клинической практике (для анализа материала конкретного человека) — чаще его применяют для научно-исследовательских целей.

Подводя итоги, можно сделать выводы, что:

  • нетрепонемные тесты дешевле, менее точны (часто дают ложноположительные результаты) и используются для скрининга населения;
  • трепонемные тесты — дороже, дают более точный результат и используются для подтверждения результата скрининговых тестов.

Важно понимать, что опираться на результаты только одного анализа нельзя, так как каждый из них может давать разные результаты на разных стадиях болезни.

 

Cерологические тесты бывают трепонемными и нетрепонемными. Отличие в методе: нетрепонемные тесты проводят не с самой трепонемой, а с ее аналогом. Они дешевле трепонемных и могут определять количество антител в крови, а не просто их наличие. Зато трепонемные тесты точнее.


 

Результаты серологических тестов в разные периоды

Если изначально неизвестно, болен ли человек сифилисом, врачи проводят скрининговые нетрепонемные тесты — RPR, РВ, РМП и другие. Эти тесты очень чувствительны и легко показывают скрытую инфекцию. Однако их результаты часто бывают ложноположительными, и для их подтверждения дополнительно проводят один из трепонемных тестов (чаще РПГА или ИФА).

  • В первичном периоде, с 7–10 день твердого шанкра, становятся положительными нетрепонемные тесты, а с 3–4 недели — трепонемные.
    Эти временные границы являются неточными, и анализы могут стать положительными позже (особенно, если в период после заражения человек принимал антибиотики). Поэтому в случае подозрения на сифилис серологические тесты рекомендуется повторить через 10–14 дней или сразу провести один из прямых методов диагностики (ТПМ или ПЦР).
  • Во вторичном периоде становятся положительными все серологические тесты. На этой стадии в крови присутствует наибольшее количество антител сифилиса, поэтому тесты редко ошибаются в сторону ложноотрицательных результатов.
  • В третичном периоде остаются положительными трепонемные тесты, и постепенно становятся отрицательными нетрепонемные, т.к. исчезают из крови антитела IgM.
  • После проведенного лечения трепонемные тесты могут оставаться положительными, но нетрепонемные должны стать отрицательными. Показателем того, что лечение проводится эффективно, является снижение титра антител по результатам нетрепонемных тестов — не менее чем в 4 раза за 4 месяца. За год–полтора после начала лечения эти тесты должны стать полностью отрицательными.

Что происходит с антителами к сифилису после излечения

Если терапия была подобрана правильно, и лечение оказалось эффективным, то антитела к сифилису в крови начнут стремительно уменьшаться: за 4 месяца титр антител (IgM) должен снизиться в 4 и более раз. В целом IgM в крови должны исчезнуть не более чем за 6–12 месяцев. Т.е. все нетрепонемные скрининговые тесты должны стать отрицательными.

IgG могут сохраняться в крови в течение нескольких лет, поэтому трепонемные тесты останутся положительными даже после излечения. Это часто смущает пациентов, и многие из них задаются вопросом: «Как убрать антитела к сифилису из крови?».

Ответ: никак. Но их и не нужно убирать. Положительные трепонемные тесты не являются признаком болезни, если нетрепонемные — отрицательны, а человеку было проведено раннее лечение.

В данной ситуации хорошим советом будет сохранить документ (выписку) о проведенном ранее лечении. Если встанет вновь вопрос о проведении повторного лечения, эта бумага поможет врачу разобраться в ситуации.

 

После излечения убрать антитела к сифилису из крови невозможно. Со временем они исчезнут сами. А до этого времени пациенту нужно иметь на руках выписку о том, что лечение состоялось и было успешным.

 

Совсем другая история, если помимо IgG, остаются положительными и IgM.

В этом случае встает вопрос о серорезистентности сифилиса. Такое состояние возникает, как правило, после неполноценно проведенного лечения. Это проявляется стойкими положительными результатами нетрепонемных тестов в течение года и более или замедленным и несущественным снижением титра антител — меньше, чем в 4 раза за 1,5 года. В этом случае обязательно проводится дополнительное лечение сифилиса.