блокировка экрана
градиент




Диагностика сифилиса:
что делать, если симптомов нет, а анализы — положительные?

Диагностика сифилиса намного сложнее диагностики других половых инфекций. Это объясняется тем, что возбудитель болезни не задерживается в половых путях, а проникает в организм и успешно прячется в теле человека, до определенного времени не выдавая себя симптомами и внешними проявлениями. И «поймать за хвост» эту инфекцию удается редко. Поэтому медики пользуются косвенными методами — серологическими реакциями, которые показывают не наличие самого возбудителя, а иммунный ответ организма.


 

 

сифилис лабораторные анализы
Структурное изображение антител

Иммунный ответ — это сложный биохимический процесс, основу которого составляют антитела (белки-защитники) — IgM и lgG. Вначале появляются IgM, где-то спустя 7–10 дней после появления твердого шанкра, и сохраняются они в течение всего раннего сифилиса (то есть первые 2–4 года болезни). В позднем сифилисе IgM постепенно исчезают. Если болезнь обнаружена в раннем периоде, и проведено полноценное лечение, то IgM также исчезают. IgG вырабатываются в организме позже, примерно через 3–4 недели после появления твердого шанкра. Эти антитела сохраняются на всем протяжении болезни и остаются в течение нескольких лет даже после лечения.

Этим объясняется зависимость результатов разных анализов от периода болезни. Нетрепонемные тесты (РМП или RPR) реагируют на IgM. Поэтому они становятся положительными раньше трепонемных, и отрицательными — после проведенного лечения (или в третичном периоде). Трепонемные тесты (например, РПГА) реагируют на IgG, и, соответственно, выдают положительную реакцию позже и остаются положительными после лечения.

Кроме того, IgM, в отличие от IgG, являются очень крупными белками и менее специфичными, тесты на них часто ошибаются — IgM можно легко спутать с другими белками в крови. Поэтому нетрепонемные тесты часто выдают ложноположительные результаты.

Серологические реакции — анализы, которые показывают иммунный ответ организма. На разных периодах сифилиса активизируются разные типы антител. По этим типам врачи определяют стадию сифилиса.

Как результаты анализов связаны с клиническими проявлениями

Результаты анализов и клинические проявления напрямую зависят от иммунного ответа организма.

Ранний сифилис

Нетрепонемные тесты сифилис

  • Первичный период характеризуется возникновением твердого шанкра — сифилитической язвы. В это время организм только начинает реагировать на инфекцию. Сразу после появления твердого шанкра иммунного ответа еще нет, и анализы крови будут отрицательными (серонегативная фаза первичного периода). Затем постепенно появляются антитела, иммунитет нарастает, и уже скоро серологические реакции дают положительный результат (серопозитивная фаза первичного периода).
    Нетрепонемные тесты покажут болезнь через семь–десять дней после возникновения твердого шанкра, трепонемные — через 3–4 недели.
    До того, как анализы крови станут положительными, диагноз можно подтвердить с помощью прямых методов диагностики — темнопольной микроскопии или ПЦР. Материалом для этих исследований служит соскоб с твердого шанкра. Эти анализы покажут, есть ли в язве бледные трепонемы или нет. Подробнее о том, как ведет себя иммунитет человека при сифилисе, читайте в отдельной статье.
  • Наиболее напряженный иммунитет к сифилису вырабатывается во вторичном периоде, когда тело человека полностью покрывается сыпью. В этот период становятся положительными все анализы — и трепонемные, и нетрепонемные. Еще в это время возможно исследование высыпаний с помощью прямых методов диагностики: бледную трепонему можно обнаружить во рту или в мокнущих элементах сыпи.

Поздний сифилис

  • В третичном периоде иммунная система перестраивается, реакция организма приобретает аллергический характер: на коже появляются бугорки и гуммы. Снижаются и исчезают lgM, соответственно становятся отрицательными нетрепонемные тесты. Кроме того, в этот период поражается нервная система, и потому становятся положительными анализы при исследовании спинномозговой жидкости.

Пролеченный сифилис

  • После полноценного лечения все кожные проявления исчезают, а нетрепонемные тесты становятся отрицательными. Трепонемные тесты могут оставаться положительными в течение нескольких лет и даже в течение всей жизни. О том, что ждет проболевших сифилисом, читайте в статье «Жизнь после лечения сифилиса».

Скрытый сифилис

  • Скрытой болезнь может быть как в раннем периоде, так в позднем. В раннем периоде, как правило, становятся положительными трепонемные и нетрепонемные тесты. Исследование спинномозговой жидкости дает отрицательный результат, так как нервная система еще не поражена. В позднем периоде постепенно остаются положительными только трепонемные тесты. Результаты исследования спинномозговой жидкости становятся положительными.

Поздний скрытый и пролеченный сифилис между собой очень похожи: отсутствуют клинические симптомы и остаются положительными серологические реакции. Чтобы различить эти два диагноза, проводят анализ на определение IgM: если антитела «М» есть, то сифилис считается скрытым, если нет — то пролеченным.

Подтверждаем или исключаем сифилис: анамнез, симптомы, анализы

Подтвердить или исключить диагноз может только дерматовенеролог. Уролог или гинеколог могут лишь заподозрить болезнь по внешним признакам. И тогда они должны направить пациента к дерматовенерологу для дальнейшего обследования, лечения и наблюдения.

Диагноз «сифилис» основывается на совокупности следующих признаков:

  1. На наличии или отсутствии внешних проявлений и симптомов.
  2. На результатах минимум двух лабораторных исследований: нетрепонемного (РМП, или RW, или RPR) и трепонемного (РПГА или ИФА) тестов.
  3. На данных о том, был ли сифилис ранее, и проводили ли уже его лечение.

Если симптомы присутствуют

РПГА RPR сифилис
Основные тесты на сифилис — RPR и РПГА
  • Наиболее очевидным и обоснованным диагноз считается тогда, когда имеются клинические симптомы и подтверждающие результаты двух анализов: RPR (или RW, РМП) и РПГА (или ИФА).
  • Если же при наличии симптомов результаты анализов расходятся, и RPR отрицательный, а РПГА (или ИФА) положительный, проводят дополнительный трепонемный тест — ИФА (или РПГА, если вначале проводился ИФА). В случае положительного дополнительного анализа диагноз считается доказанным и проводится лечение, в случае отрицательного — кровь отправляют в экспертную лабораторию.
    Отрицательный RPR при положительном ИФА/РПГА встречается обычно в позднем периоде. Тогда на наличие инфекции обязательно исследуют спинномозговую жидкость (РИФ-ц, РИТ).
  • Обратная ситуация, когда RPR положительный, а РПГА отрицательный (или сомнительный) встречаются крайне редко. Это возможно в первые 3–4 недели после появления твердого шанкра, а также во вторичном периоде во время иммунной «прозоны» (чрезмерно большого количества антител). В этом случае анализ рекомендуется повторить.

 

RPR/
RW/
РМП
РПГА ИФА Лечение проводилось Диагноз Дальнейшая тактика
+ + + «Сифилис» Лечение
+ + «Поздний сифилис» Исследование спинномозговой жидкости. Лечение

 

Если внешних признаков нет

Тогда диагностика усложняется. Здесь врачи опираются только на анализы и сведения о проводимом или непроводимом ранее лечении.

Варианты в этом случае:

  • Если нетрепонемный (один из РМП/RW/RPR) и трепонемный тест (РПГА/ИФА) — положительны, проводится дополнительный альтернативный трепонемный тест (ИФА, если первый тест был РПГА, и наоборот — РПГА, если был ИФА). Если тест становится отрицательным, то кровь пациента направляют в экспертную лабораторию и проводят дополнительные анализы. В случае если второй трепонемный тест становится положительным, ставят диагноз: «скрытый сифилис».
    Такое состояние может наблюдаться некоторое время после проведенного лечения. Если пациенту было проведено до этого лечение, то для того чтобы подтвердить диагноз, проводят дополнительное исследование на IgM. При положительных результатах — диагноз подтверждается, но исследование все равно рекомендуется повторить через 2 недели. При отрицательных результатах сифилис опровергается.
  • Если нетрепонемный тест (РМП/RW/RPR) отрицательный, а трепонемный (РПГА/ИФА) положительный, то состояние может оцениваться как «поздний сифилис» или «отсутствие сифилиса», если пациенту было проведено ранее полноценное лечение. Для разграничения этих двух состояний проводят дополнительный тест на IgM (ИФА IgM, РИФ-абс-IgM, Иммуноблоттинг-IgM). Если IgM в крови имеются, ставят «поздний сифилис» и лечат. Если нет — пациент считается здоровым.
  • Если RPR (или RW/РМП) положительный, РПГА положительный, а ИФА отрицательный (или наоборот: РПГА «-» и ИФА «+»), то результаты анализов вызывают сомнение и рекомендуется отправить кровь в экспертную лабораторию или провести альтернативные анализы (РИФ, Иммуноблоттинг).
  • Если нетрепонемный тест (PMП/RW/RPR) положительный, а трепонемный (РПГА/ИФА) отрицательный, то проводится дополнительный трепонемный тест (ИФА/РПГА). Если он дает положительный результат, то кровь направляют в экспертную лабораторию. Если отрицательный, то диагноз опровергается, а результат нетрепонемного теста признается ложноположительным.

 

Для более простого понимания материала приведем таблицу расшифровки результатов клинико-лабораторного исследования пациента:

 

RPR/
RW/
РМП
РПГА ИФА Лечение проводилось Диагноз Дальнейшая тактика
+ + + Скрытый сифилис ИФА/РИФ на IgM
+ + + + Состояние после лечения Рекомендуется наблюдение у врача, повтор анализов через 2 недели
+ + Сомнительный результат анализов Рекомендуется направить кровь в экспертную лабораторию
+ + Сомнительный результат анализов Рекомендуется направить кровь в экспертную лабораторию
+ Сомнительный результат анализов Рекомендуется направить кровь в экспертную лабораторию
+ Ложноположительный результат. Пациент здоров Лечение не требуется
+ + + Состояние после лечения, пациент здоров Снятие с учета